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| 膀胱腫瘍とは |
膀胱腫瘍は良性のものが少なく、ほとんどが悪性腫瘍（90%以上）、つまり膀胱がんということになります。男性が膀胱がんになる割合は女性の約2.5倍です。単独の危険因子としては喫煙が最大で、新たな症例のうち少なくとも半数で喫煙暦があり、基礎にある原因の1つとみられています。工業用に使われる化学物質の中にも尿中に濃縮されて癌を引き起こすものがありますが、近年はこうした化学物質にさらされることは少なくなってきています。住血吸虫症という寄生虫感染症や膀胱結石による慢性的な刺激でも、膀胱がんが発生しやすくなります。しかし膀胱がんの原因にこうした刺激が占める割合はわずかです。膀胱がんは大半が尿路上皮がんで、腎盂や尿管の上皮細胞癌と同じタイプです。
膀胱の壁は内側から順に尿路上皮粘膜、粘膜下層、筋層、漿膜という4層に区別されます。治療法や予後との関連から、膀胱がんは深達度（病巣の深さ）により、がんが粘膜から粘膜下層にとどまっている「表在性がん」と、筋層や漿膜に及んでいる「浸潤性がん」に大きく分けることができます（図１）。 |
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| 膀胱腫瘍の治療 |
| 進行度（臨床病期：Stage）をもとに、悪性度（Grade)、年齢、全身状態などを総合的に判断して治療方針が決められますが、手術で腫瘍（がん）を取り除くことが治療の基本です。 |
 表在性がんの治療 |
- 膀胱鏡検査などにより膀胱がんと診断された場合、組織診断と治療をかねて内視鏡的切除を行います。そして、切除組織の顕微鏡病理学的検査でがんの悪性度、深達度などを正確に評価します。その結果、がんが粘膜〜粘膜下層にとどまっていて、完全に取り切れていれば治療は完了します。なお、表在性がんの中でも上皮内がんといわれるタイプは、腫瘍の範囲が肉眼的に不明瞭なことが多いため、BCGによる膀胱内注入療法が術後に追加されることがあります。
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| 浸潤性がんの治療 |
- 病理検査の結果、浸潤性がんと診断された場合は、内視鏡的切除術では切除困難なため、がん細胞は膀胱筋層内に残ることになります。CT、MRIなどで転移の有無を検査し、臨床病期を決定したのち治療計画が立てられますが、肺や肝臓に転移がない場合は、膀胱を摘出する手術が標準的治療法となります。その場合、膀胱周囲のリンパ節も切除します。また、尿を体外に出す尿路変向術も併せて行われます。術後に化学療法や放射線療法を追加する場合もあります。
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| 転移がある場合の治療 |
- 抗がん剤による化学療法が治療の主体となります。化学療法としては、シスプラチン、メソトレキセート、ビンブラスチン、アドリアマイシンなどの抗がん剤を組み合わせて静脈から点滴静注する、多剤併用化学療法が一般的です。
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| 経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bｔ）とは |
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膀胱がんに対する内視鏡的切除術は、経尿道的膀胱腫瘍切除術（Transurethral
resection of the bladder tumor: TUR-Bt）と呼ばれ、下半身麻酔（脊椎麻酔）下に尿道から手術用内視鏡を挿入し、病巣部を電気メスあるいはレーザーにより切除します（図２）。TUR-Bｔは腫瘍切除により、がんの診断、がんの深達度の判定を行うため、膀胱腫瘍の第一選択手術となっています。また同時に、病巣部以外の膀胱粘膜を数ヶ所採取し肉眼的に判断不能のがん細胞の有無を検査します（膀胱粘膜生検）。
TUR-Bｔは開腹手術に比べ簡便で身体的負担（侵襲）が少ないことが特長です。しかし、内視鏡手術の特性上、膀胱壁の漿膜まで切除することはできません。また、リンパ節の摘出も不可能です。したがって、CT、MRI検査や膀胱鏡検査などからリンパ節転移がなく、病巣の深さも筋層表面までと推測される場合が適応となります。
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| （図２）TUR-Bｔ |
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| その他の治療法 |
| 膀胱がんの治療法としては、TUR-Bｔのほかに次の方法があります。通常、第一治療選択として放射線療法や全身化学療法は行われません。 |
 BCG膀胱内注入治療 |
- 尿道から膀胱に細い管（カテーテル）を挿入し、結核予防ワクチンであるBCGを膀胱内に注入する方法です。有効性は非常に高く、表在性膀胱がんの再発予防や肉眼的に判断困難な上皮内がんへの適応となります。注入は外来で週一回、6-8週間必要です。副作用として発熱、血尿、頻尿、排尿痛などを治療当日から数日間起こります。稀にBCGによる副作用が強くでる事があり、最初の1-2回は入院での施行が必要です。
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| レーザー治療（ホルミウムレーザー） |
- レーザーの熱エネルギーを利用してがん細胞を蒸散・凝固させる方法（光凝固法）です。内視鏡的治療の一つですが、切除組織が得られないため、治療効果の判定が難しいことが欠点です。当院では、TUR-Bｔが不適当と考えられる場合にのみ施行します。
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| 膀胱部分切除術 |
- 開腹して膀胱の一部を腫瘍ごと切除する手術です。治療成績がTUR-Bｔとほぼ同等であるため、現在では特殊な場合を除いて施行されていません。
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| 膀胱全摘術 |
- 一般に浸潤性がんの場合に行われますが、表在性であっても、悪性度が非常に高いタイプや、再発を繰り返すうちに悪性度や深達度が悪化するタイプ、BCG膀胱内注入療法に反応しない上皮内がんのタイプの場合にも適応とされます。
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| 再発と再発予防法 |
| がんが粘膜下層までにとどまっている表在性膀胱がんの場合は、内視鏡的切除（TUR-Bｔ）などの膀胱を温存する治療法で治癒することが期待できます。しかし、表在性膀胱がんの特徴として、手術だけでは膀胱内に再発することが多いため（2年以内に約50％）、再発を予防する目的で制がん剤やBCGによる膀胱内注入療法を手術後に施行することが多くなっています。この治療が効果的であっても、再発率は20-30％とされています。したがって、検尿・尿細胞診・膀胱鏡検査などで定期的に経過観察し、再発を早期に発見することが非常に重要です。通常これらの検査は、最初の2年間は3ヶ月毎、3年から5年は6ヶ月毎、5年以上で１年毎に行います。 |
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